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齐鲁网5月6日讯医保基金是人民群众的“救命钱”。去年10月份，省医保局组建成立后，认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，主动担当、积极作为，会同有关部门在全省范围内首次开展了打击欺诈骗保专项行动，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员，严厉打击各类欺诈骗保行为，取得了显著成效。
4月16日，省医保局印发了《关于开展打击欺诈骗保维护医保基金安全明查暗访和专项督查的通知》（鲁医保函﹝2019﹞12号）和工作方案，成立了由局领导和医保中心负责同志带队的九个督查组，对各地落实基金监管制度和措施、开展打击欺诈骗保情况进行明察暗访和专项督查，及时调度指导各地加强医保基金监管、维护基金安全工作开展情况。4月18日，省局党组书记、局长张宁波带队暗访了济南市历下区经办大厅、两家药店和一家医院，又利用周末休息时间对周边的药店进行了暗访，深入了解基层经办机构窗口服务情况、及时发现定点医药机构违法违规线索，督促定点医药机构积极宣传医保政策、严格遵守基金使用规定。
2019年以来，全省共检查定点医药机构16739家、约谈限期整改2068家、暂停和解除定点协议453家，移送司法机关7人，已追回医保基金1933.3万元。自去年10月份打击欺诈骗保专项行动以来，全省共检查定点医药机构28233家、约谈限期整改3797家、暂停和解除定点协议977家，移送司法机关22人，已追回医保基金4443.75万元。
今天山东省医保局曝光10起欺诈骗保典型案例和30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。10起典型案例中，涉及5家医院、4家卫生室（诊所）、1名参保人员。30家被解除或暂停协议的医药机构中，20家被解除协议（包括6家医疗机构、14家零售药店），10家被暂停协议（包括3家医疗机构、7家零售药店）。这些被曝光的案件和机构，既有医药机构，也有参保人员；既有公立医院，也有民营医院；有的是涉案金额几十万元的大案，有的虽然违法金额不大，但违法行为具有一定的典型性和代表性。希望对医药机构和参保人员起到警示和教育作用，引导全社会自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定，依法合理有效使用医保基金，管好用好老百姓的“救命钱”。
拟公开曝光的典型案例
案例1：青岛胶州湾医院挂床住院、过度检查案。2018年12月10日，当地医保部门对该院进行核查，发现住院在床率81.68%，低于管理规定；24人不在床，涉及当日违规金额10271.68元；涉及8名责任医保医师；过度检查，涉及违规金额548215.50元；还存在重复检查、医保卡集中保管等问题。2019年1月，当地医保部门决定责令该医院限期退回违规金额558487.18元，暂停新增住院医疗保险业务6个月、限期全面整改，将违规情况纳入定点医疗机构年度考核，对8名医保责任医师按照规定予以扣分处理。
案例2：枣庄市皮肤病性病防治院病历不规范、超范围用药案。根据举报，经当地医保部门检查，该医院存在病历雷同、不完整，部分病历项目缺失、前后叙述不一致，超范围用药、项目对应不准确，部分收费项目打包收费的问题。按照当地定点医院医疗保险服务协议、定点医疗机构医保医师管理办法的有关规定，当地医保部门决定追回违规资金371141.57元（其中职工医保370082.21元，居民医保1059.36元），暂停该医院康复科（内科）医保业务1个月，对涉及的医保医师累计扣分8分，暂停有关责任医保医师服务6个月，在全市范围内通报批评。
案例3：坊子区坊安街道张疃村卫生室留存和盗刷他人社保卡案。根据群众举报，2019年1月，当地医保行政部门通过调查，确认该卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为，涉嫌骗取医保基金31959.3元。当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元，中止其普通门诊联网结算资格，并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分，并移交公安机关依法追究其刑事责任。
案例4：临朐县朐山医院空挂床位、检查报告造假案。2019年初，根据举报，当地医保部门对该医院进行了核查。经查，2016年以来，该院通过病人空挂床位、CT报告造假等方式骗取医保基金。其中，空挂床位11起，套取医保基金23804.29元，CT报告造假4起，套取医保基金817.28元，共套取医保基金24621.57元。当地当地医保部门对该院做出如下处理：暂停医疗服务协议3个月；追回医保基金24621.57元，并处罚款49243.14元；约谈该医院主要负责人和分管负责人，取消相关医生医保医师资格。
案例5：兖州艳芳妇科诊所转借医保刷卡POS机案。根据群众举报，当地医保部门检查发现，该诊所违规将医保刷卡POS机转借给兖州巴布豆服装店使用，严重违反医疗保险的规章制度。当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。
案例6：济宁博爱医院虚假宣传、诱导住院案。根据举报并经当地医保部门查实，该医疗机构存在虚假宣传诱导参保人员住院、降低入院标准、违规收费、将未核实的意外伤害费用违规纳入医保范围等行为，涉案金额合计26719.32元。当地医保部门已追回违规医保基金，并作出违规金额五倍的罚款、取消医保协议定点资格的处理决定。
案例7：临沂翟某某欺诈骗取医保基金案。翟某某，临沂市平邑县仲村镇人。根据举报并经检查发现，翟某某因外伤（不属于医保报销范围），分别于2015年9月17日至2015年10月3日在临沂市某医院就诊，花费医疗费用40750.04元，居民医保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶矿业集团医院就诊，花费医疗费用123923.53元，居民医保支付29291.76元,合计骗取医保资金共计38263.75元。上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定，当地医保部门依法移交司法机关处理。
案例8：夏津县东李卫生院病例文书造假案。根据群众举报，经检查发现，该院病例文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品，冒名刷卡购买药品。当地医保部门决定暂停该医院医保结算3个月，责令其限期整改；处违规金额五倍罚款21866.55 元；暂停相关医务人员医保医师资格6个月；对该院的违规行为和处理决定在全县卫生系统进行通报；向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况，建议对相关责任人按照有关规定进行处理、对工作岗位进行调整。
案例9：滨州惠民健馨中医医院诱导患者住院、过度检查案。经当地医保部门查实，该医院内部管理混乱、制度不健全，存在过度检查、检验等现象，通过免费供餐、免收医疗费等行为诱导患者住院，涉嫌违规金额35.58万元。当地医保部门对该院作出如下处罚：追回违规费用35.58万元，并顶格加收违约金；扣拨5万、拒付统筹基金31.82万元；全额扣除质量保证金；解除与该院的医保协议；其他违法违规行为移交相关部门处理。
案例10：菏泽大众风湿病专科医院虚假宣传、诱导住院案。经当地医保部门查实，该医院“大众慈善助医”项目不实，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院治疗，会计账目混乱、中医病历书写不规范、入院中医诊断雷同、中医药方相同，中医操作记账次数多于医嘱应计次数，患者自述住院次数与上传数据次数存在出入，经逐人逐项核对骗取医保基金150601.9元。当地医保部门决定追回骗取的医保基金，处以罚款61万元，并解除定点服务协议。
部分暂停或解除协议的医药机构名单（30家）
济南
济南同善堂大药店有限公司
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济南益健堂大药房有限公司
解除
青岛
青岛同方药业连锁有限公司第八十六连锁店
解除
淄博
淄博立健众康医药连锁有限公司淄川吉祥路店
解除
齐鲁医药有限公司莲池药店
解除
枣庄
滕州中和堂医药零售连锁有限公司第二药店
暂停
东营
东营市德泉大药房
暂停
烟台
烟台市牟平区黄金医院
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蓬莱市芝仁堂大药房
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烟台市顺天博济医药有限公司蓬莱四店
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潍坊
寿光市好一生大药店
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寿光滨海润泽医药连锁有限公司第三十一药店
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潍坊惠康医药连锁有限公司于里店
暂停
济宁
嘉祥县康复星河湾医药零售有限公司
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梁山县馆驿镇东田店村卫生室
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泰安
泰安市北方医药有限公司马庄镇明康药店
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泰安市平安药业有限公司
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新泰市天宝镇南汶西村卫生室
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威海
威海市京鲁医药连锁有限公司仁心仁术大药房
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威海市龙凤祥医药连锁有限公司四十店
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山东宝芝大药房连锁有限公司红土屯店
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滨州
惠民健馨中医医院
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滨州市滨城区彭李街道办事处平民社区卫生服务站
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菏泽
菏泽大众风湿病专科医院
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